Autoras/es: Maximiliano Lucas Cansino,Turby Daniel Schmidt (*)
(Fecha original del artículo: Abril 2003)
(Fecha original del artículo: Abril 2003)
INDICE
1. Psicosis
1.1.
Definiciones
1.2.
Causas
1.3.
El Delirio
1.4.
La alucinación
2. Abordaje interdisciplinario
2.1.
Transferencia y terapia
2.2.
Acompañamiento terapéutico
2.3. Supervisión
y coordinación
2.4.
La familia del psicótico en relación al abordaje interdisciplinario
2.5.
Psicofármacos
2.5.1.
Clasificación de psicofármacos
3. El caso Paola
3.1.
Resumen historial clínico
3.2. Conversaciones
y trabajo con la paciente
1.
PSICOSIS
1.1
Definiciones
a)
Definiciones según el Manual de Trastornos Mentales DSM-IV
Trastorno
paranoide de la personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad, trastorno
esquizotipico de la personalidad
b)
Las categorías nosográficas psicoanalíticas
El
Psicoanálisis divide la Psicosis en Paranoia, Esquizofrenia y Melancolía.
Como
no considera una estructuración subjetiva como un conjunto de síntomas típicos,
sino como un posicionamiento estructural, estas subcategorías, resultan amplias.
En
el caso psicoanalítico se plantea una seriación de las estructuras, por lo que
la constitución sujetiva de un sujeto, en este sentido, no es modificable. Esto
da lugar a muchas confusiones entre las personas no familiarizadas con el psicoanálisis,
porque el psicoanálisis no sostiene entonces la salida de estas estructuraciones
básicas sino diferentes maneras de situarse en estas relaciones subjetivas.
Se trata entonces de los modos que una persona encuentra de ubicarse frente
al Otro, frente a la significación y la constitución sujetiva del mismo.
DSM-IV
Apunte
"Psicosis" del curso de Acompañamiento terapéutico de la RedBA
1.2.
Causas
Aunque
el presente trabajo apunta al modelo psicoanalítico queremos presentar brevemente
dos otros puntos de vista, radicalmente distintos, al respeto del posicionamiento
de otras ciencias hacia el fenómeno de las psicosis.
a)
Discurso psiquiátrico
La
Psiquiatría es una ciencia naturalista y como tal substancializa la enfermedad
como una cosa aparte del sujeto y busca las causas en lo orgánico. Este positivismo
admite lo concreto, natural y comprobable por la observación, lo demás no tiene
validez científica. Se generaliza la enfermedad mental, identificado y clasificado
por sus síntomas y se busca "la solución" para "la enfermedad".
Nos lleva, por otro lado, al empirismo que interpreta "Realidad" como
una existencia independiente del sujeto y supone continuidad entre percepción
y conocimiento.
b)
Un discurso epistemológico
Juan
José Ipar examinó el origen de las Psicosis, que queda, para el, indiscutiblemente
unido a los comienzos de la Modernidad, en la que aparece el termino científico.
"En
la concepción burguesa moderna," dice, "el mundo es un intricado sistema
de producción, comercialización y consumo de bienes y es el trabajo lo que sitúa
a cada quien en ese trama. El psicótico no trabaja (ni consume demasiado) se
dice. La enfermedad se transforma, además, en un mal ejemplo." Ipar concluye
mas adelante: que si la Psicosis no es una enfermedad (se supone que se refiere
a que no hay datos científicos naturalistas relevantes que aprueban su existencia
substancial) entonces debería tratarse de un modo de resistencia contra el sistema.
Dice:
"Todo se debe a la vida ciudadano: el hacinamiento y la insalubridad reinan
en las grandes ciudades, mientras que nada de esto ocurriría en la campiña.
La urbe exhala vapores mefíticos que enferman a sus habitantes." Ipar recomienda,
entonces, la "deportación terapéutica" de los contaminados.
c)
Discurso psicoanalítico
Cuando
se busca las causas desencadenantes, siempre se pone de manifiesto un elemento
emocional en la vida del sujeto, una crisis que tiene que ver efectivamente
con sus relaciones externas.
Se
parte de un origen lógico en relación a la dinámica edípica, y una fuerte concepción
teórica. Las estructuras básicas dependen de una relación simbólica del paso
edípico del ser al tener. Cobra importancia el significante en relación a la
falta y la completud del Otro (significante fálico). Planteado así, se parte
de momentos lógicos cruciales y determinantes en la constitución del sujeto,
y de diferentes maneras según las cuales un sujeto se relaciona o no con lo
simbólico y estas apariciones. Así cobra importancia la posible intervención
del significante llamado paterno (metafórico) y su intervención en la dialéctica.
Este significación primordial, importante para la estructuración de nuestro
posicionamiento hacia la realidad, se forcluye en los casos de Psicosis, esta
expulsado del aparato psíquico. Se rechaza las percepciones que se oponen a
los deseos. El Yo se aparta de la realidad y crea en su lugar una realidad sustitutiva,
mas placentera.
Juan
José Ipar - El concepto de psicosis
Apunte
"Psicosis" del curso de Acompañamiento terapéutico de la RedBA
Jacques
Lacan - Seminario 3 / Las psicosis
Kuras
de Maurer/Resnizky - Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos
1.3.
El Delirio
En
el delirio el sujeto psicótico se organiza con ayuda de la metáfora delirante,
para restituir su propia realidad tomando como central ese simbólico rechazado
en lo real. Por medio de la sustitución significante que pone en juego el proceso
metafórico, el sujeto logra las transformaciones que suple con esta nueva creación
al significante rechazado, pero que ahora es recreado por el delirio.
Traduciendo
a Freud, decimos: el inconsciente es un lenguaje. Que este articulado, no implica,
empero, que este reconocido. Si es que alguien puede hablar una lengua que ignora
por completo, diremos que el sujeto psicótico ignora la lengua que habla.
En
lingüística existen el significante y el significado, y el significante debe
tomarse en el sentido del material del lenguaje. A nivel del significante, en
su carácter material, el delirio se distingue precisamente por esa forma de
concordancia con el lenguaje común. A nivel de la significación, se distingue
- hecho que sólo puede surgir si se parte de la idea que la significación remite
a otra significación - porque la significación de esas palabras no se agota
en la remisión a una significación. El enfermo puede percibir que la palabra
en si misma pesa. Antes de poder ser reducida a otra significación, significa
en si misma algo inefable, es una significación que remite ante todo a la significación
en cuanto tal.
Lo
vemos en ambos polos de todas las manifestaciones concretas de que son sede
estos enfermos. Cualquiera sea el grado de alcance la endofasia que cubre el
conjunto de los fenómenos a los que están sujetos, hay dos polos donde este
carácter es llevado al punto mas eminente, dos tipos de fenómenos donde se dibuja
el neologismo: la intuición y la formula.
La
intuición delirante es un fenómeno pleno que tiene para el sujeto un carácter
inundante, que lo colma. Le revela una perspectiva nueva cuyo sello original,
cuyo sabor particular subraya que su experiencia lo introdujo. La palabra -
con su plena énfasis - es el alma de la situación.
En
el extremo opuesto, tenemos la forma que adquiere la significación cuando ya
no remite a nada. Es la fórmula que se repite, se reitera, se machaca con insistencia
estereotipada. Podemos llamarla, en oposición a la palabra, el estribillo. Ambas
formas, la mas plena y la mas vacía, detienen la significación, son una especie
de plomada en la red del discurso del sujeto. Característica estructural que,
en el abordaje clínico, permite reconocer la rúbrica del delirio.
La
personalidad del psicótica, nunca definida, es siempre supuesta, ya que todo
se apoya en el carácter ideogénico de una comprensibilidad primera, en los lazos
de los afectos y de su expresión lenguajera se supone que esto es obvio, y de
allí parte la demostración
Patricia
Apud - Dirección de la cura en la psicosis
Jacques
Lacan - Seminario 3 / Las psicosis
1.4.
La alucinación
Hay
una estrecha relación entre, por un lado, la denegación y la reaparición en
el orden puramente intelectual de lo que no está integrado por el sujeto; y
por otro lado, la Forclusion (Verwerfung) y la alucinación, vale decir la reaparición
en lo real por el sujeto. Hay ahí una gama, un abanico de relaciones.
En
la psicosis, el inconsciente está en la superficie, es conciente, lo imaginario
esta disuelto y fragmentado y es desde allí que se produce la alucinación como
compensación frente a la catástrofe de significantes, una vez desencadenada
la psicosis. Lo que ocurre, en la psicosis, es que este imaginario sustituye
al agujero simbólico pero no es sustituido por algún significante del orden
simbólico; el gran Otro de la palabra, el significante paterno, no existe como
tal, es necesario que el psicótico cree un gran Otro absoluto, real, como un
"dios" para suplir esta carencia. Los síntomas que aparecerán, deben
ser entendidos como fenómenos restitutivos. Estos restituciones delirantes,
imaginarias y fantasmales que aparecen , pasan a constituir el mundo (alucinatorio)
del sujeto. Lo imaginario, lo simbólico y lo real guardan su autonomía.
Aristóteles
hacía notar que no hay que decir que el hombre piensa, si no que piensa con
su alma. En este sentido se podría decir que el sujeto se habla con su yo. En
el sujeto psicótico ciertos fenómenos elementales, especialmente la alucinación
que es su forma mas característica, nos muestran al sujeto totalmente identificado
a su yo con el que habla, o al yo totalmente asumido bajo el modo instrumental.
Bibliografía
Patricia
Apud - Dirección de la cura en la psicosis
Jacques
Lacan - Seminario 3 / Las psicosis
Kuras
de Maurer/Resnizky - Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos
2.
ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO
2.1.Transferencia
y terapia
Sabido
es que el fenómeno de la transferencia es inherente a todas las relaciones humanas,
sin embargo, es con el desarrollo del Psicoanálisis que dicho fenómeno es reconducido
al ámbito propio de un encuadre de trabajo terapéutico para la clínica de las
neurosis. El eje del trabajo analítico con estas patologías es entendido como
la creación y resolución de una neurosis de transferencia.
La
definición mas general que se puede formular de la transferencia es la de falso
enlace: El sujeto, como dice Freud, realiza un desplazamiento de afecto de una
idea a otra; es decir, establece en sus relaciones actuales con los otros transferencias
de deseos en relación a situaciones pasadas.
Freud:
"Para que el yo del enfermo sea un aliado útil en nuestra labor común será
preciso que, a pesar de todo el hostigamiento por las potencias enemigas, haya
conservado cierta medida de coherencia, cierto resto de reconocimiento de las
exigencias que plantea la realidad. Pero no esperemos tal cosa en el yo del
Psicótico, que nunca podrá cumplir semejante pacto u apenas si podrá concertarlo.
Al poco tiempo habrá arrojado nuestra persona, junto con la ayuda que le ofrecemos,
al montón de los elementos del mundo exterior que ya nada le importan. Con ello
reconocemos la necesidad de renunciar a la aplicación de nuestro plan terapéutico
en el Psicótico. (...) Renuncia que quizá sea definitiva, o quizá sólo transitoria,
hasta que hayamos encontrado otro plan más apropiado para ese propósito."
Será
Jacques Lacan unos 40 años mas tarde quien descubrirá que si se aplica el método
analítico sólo promocionara una lectura de orden simbólico, se mostraría incapaz
de dar cuenta de la distinción entre ambos campos. Es entonces más allá de esta
dimensión donde se plantean los problemas en el abordaje de las Psicosis. La
distinción esencial, dice, es esta: el origen de lo reprimido neurótico no se
sitúa en el mismo nivel de historia en lo simbólico que lo reprimido en juego
en la psicosis, aún cuando hay entre los contenidos una estrecha relación. Esta
distinción introduce, por si sola, una clave que permite formular el problema
de modo mucho más sencillo de lo que se ha hecho hasta ahora. (véase 1.3 y 1.4)
La
Psicosis es ahistorica, en tanto el recuerdo puede manifestarse en lo real,
fuera de tiempo y espacio, traumático, es impuesto desde el exterior para el
sujeto. Este vive el recuerdo, como extraño, como ajeno al Yo, de lo que resulta
estar rechazado y excluido de la cadena significante en aquel punto en que no
lo puede reconocer como suyo, en tanto, no tiene otra respuesta que este retorno
del significante desde lo real, sin mediación simbólica, lo que lo hace traumático.
Las
Psicosis abren la posibilidad, mas aún, marcan la necesidad de un nuevo rol
a partir de las desviaciones de las relaciones transferenciales (grupales e
institucionales) o de las diferencias en sus modos de establecerse que estas
presentan, en relación a las neurosis de transferencia.
Mientras
en la neurosis de transferencia se trata de hacer conciente un saber inconsciente,
mediante la interpretación del discurso desde del lugar del supuesto saber en
cual el sujeto pone al analista, en la psicosis de transferencia el saber esta
al lado del sujeto, conciente, y contiene la absoluta certeza para el sujeto,
el terapeuta tendrá que operar desde el lugar en cual esté colocado por la transferencia
del sujeto. Este puede ser p. ej. el lugar del testigo o persecutor.
En
la Psicosis hay una transferencia masiva hacia al analista, y es por medio de
esta via de simbolización que el sujeto psicótico dará cuenta de estos significantes
perdidos e inexistentes, ya sea reconstruyendo otros, y produciéndolos por medio
de escrituras en sus diversos tipos.
En
este sentido se puede decir que, así como en la cura con un sujeto neurótico,
la transferencia opera como desplazamiento de la cadena significante; en la
Psicosis, la transferencia opera como producción y desplazamiento de significantes
que tienden a la restitución de los faltantes.
El
modo especial de establecerse el vinculo transferencial va definiendo los diferentes
roles que los miembros del equipo interdisciplinario van a tener que jugar según
las patologías y según los momentos que esta atraviese dentro del contexto general
del proceso de abordaje terapéutico pautado o indicado.
Cossi
- Nuevas Puntualizaciones sobre el Acompañamiento Terapéutico
Sigmund
Freud - Obras completas
Jacques
Lacan - Seminario 3 / Las psicosis
Patricia
Apud - Dirección de la cura en la psicosis
2.2.
Acompañamiento terapéutico
El
acompañamiento terapéutico es una práctica que puede implementarse desde diversas
perspectivas teóricas. No obstante, el momento único y singular del enfrentamiento
entre acompañante y paciente, conllevará situaciones particulares en las que
estará implicada la puesta en escena del acompañante en cuestión.
No
se puede pensar acompañamiento terapéutico sin un marco de referencia, sin un
equipo que participe en la cura, sin un coordinador que dirija este equipo.
La
función, en su generalidad, es la prevención y la contención de una emergencia,
a partir de la demanda del terapeuta.
La
intervención apunta a compensar un aspecto de la vida del paciente en crisis
o gravemente perturbado y ese operar lleva a ocuparse de reconstruir la trama
social empobrecida en la que se inscribe el paciente, reducir su aislamiento,
rectificar un comportamiento especialmente perjudicial para el propio paciente
o el contexto familiar, evitar actuaciones que pongan en peligro el encuadre
terapéutico en sí. Para implementar este tipo de intervención, se remite al
diagnóstico situacional, la información del terapeuta, el ordenamiento de lo
cotidiano.
Cada
encuentro con el paciente propone un azar mas allá del marco de lo que uno haya
pensado a priori como necesario de llevar a cabo, pasos a seguir; lo azaroso
del humor, de las voces de ese día o hasta del clima entre otras muchas cosas,
constituyen el medio donde esa indicación va ser implementada.
El
acompañante aparecerá sosteniendo situaciones, produciendo cortes , ordenando
cuestiones donde muchas veces la urgencia del caso no ofrece la posibilidad
de tomarse el tiempo necesario para que eso entre como dicho en sesión. Es decir
algún exceso que no puede simbolizarse espontáneamente, y que no merece o para
el que no se elige una internación, donde el acompañamiento terapéutico ofrecería
la posibilidad de entramar lo no dicho para que pueda formularse. Esto ya implica
situar que el lugar del acompañante no es el mismo que el del terapeuta, si
bien hay cuestiones transferenciales en juego, inevitables y muchas veces aprovechables
como vehículo de ciertas intervenciones; no se trata sin embargo de la transferencia
que ordenará la dirección de la cura.
En
el campo transferencial que le corresponde al acompañante, toda una serie de
clisés da cuenta de la naturaleza del encuentro con el paciente. Se juegan allí
distintas estrategias e intervenciones, todo lo que constituye un singular campo
de fuerza para el cual le toca pensar, en cada caso, la mejor forma de equilibrio
posible.
Primer
congreso nacional acompañamiento terapéutico (¿Que es un acompañante terapéutico?/¿Con
que se encuentra uno trabajando como acompañante terapéutico?/Algunas cuestiones
sobre acompañamiento terapéutico)
2.3.
Coordinación y supervisión
Por
lo general se observa que los ámbitos clásicos utilizados como referentes externos
del trabajo cotidiano en los tratamientos, abordajes y estrategias terapéuticas
múltiples o multifocales, son las reuniones de equipo, reuniones de interconsultas
y armado de estrategias terapéuticas entre terapeutas, medico administrador,
equipo de acompañante terapéutico, etc.; y según el caso, supervisiones clínicas
del caso, supervisión institucional de la institución o del equipo en alguno
de sus niveles de análisis y según distintas variables de análisis para las
cuales pueden ser requeridas. Lo terapéutico en si de estos espacios de salud
para el equipo está en la posibilidad de un trabajo más esclarecido y de un
posicionamiento más responsable dentro de las múltiples variables en juego.
El
coordinador no puede ser el terapeuta que dirige el tratamiento, tal como muchas
veces fue entendido, ya que no se trataría de coordinar ingenuamente, solo lo
que no seria más que la multiplicación transferencial producida por el paciente
en las figuras del equipo de acompañante terapeutico, para reconducirlas a partir
de la dirección del tratamiento, entendida en términos clásicos, como dirección
de la cura, al establecimiento de una supuesta transferencia central al modo
del sujeto supuesto saber.
El
equipo es un espacio donde se reciben y gestan relaciones transferenciales,
en el interior mismo del grupo y en los atravesamientos e interrelaciones que
el equipo como tal, ó según la particularidad de uno ó algunos de sus miembros,
en diferentes momentos, adquiera con otros ámbitos. Su función es darle al tipo
de abordaje el lugar especifico que reclama y esto es, desde el principio, siguiendo
su propio modo de nombrarse. Si hablamos de abordaje múltiple, debemos colocar
en el centro de los tratamientos a la multiplicidad que convocan y desde ahí
pensar la especificidad de la transferencia, de cuyo trabajo depende el éxito
del establecimiento adecuado del proceso terapéutico.
El
coordinador trabaja sobre la posibilidad de instauración de una estructura de
terceridad como dispositivo de trabajo eficaz indicado en las circunstancias
institucionales y clínicas en que se trabaja para con estos casos, donde las
variables intervinientes son institucionales, grupales, transferenciales y contratransferenciales
dentro y fuera del equipo donde la relación del trabajo con el tratamiento terapéutico
ocupa uno de los puntos importantes, aunque no el único.
El
modo de ver que la terceridad y referencialidad del coordinador es funcional
lo indica el hecho de que, a su vez, no puede ser el coordinador el supervisor
de la tarea; la referencialidad de una supervisión, que deberíamos llamar otra
visión, sobrepasa a una función o persona en particular; esa dinámica y el conflicto
comenzado en una reunion de equipo merecerá el trabajo del equipo en otra nivel
de terceridad. El punto es que no se puede delegar superyoicamente este trabajo
del equipo: no es el coordinador o el supervisor quienes hacen o dicen que hacer,
siempre es el equipo en su multiplicidad el único que puede hacerlo, pero necesita
de diferentes ámbitos de referencia dinámicos según las variables a trabajar.
Cossi
- Nuevas Puntualizaciones sobre el Acompañamiento Terapéutico
2.4.
La familia del psicótico en relación al abordaje interdisciplinario
Consideramos
al paciente que enferma como una estructura individual y, a la vez, como representante
de una estructura familiar. Es importante conocer esa estructura para que el
paciente y la familia sean encarados como dos partes de la misma, y porque no
se pueden comprender a fondo las peculiaridades de uno de los términos sin ponerlo
en relación con el otro. A su vez, se evita de este modo la clásica escisión
entre sanos y enfermos que coloca al paciente como ajeno o extraño a la familia.
La
crisis psicotica desorganiza el sistema familiar y denuncia la pérdida de vigencia
del equilibrio anterior. Para reencontrar una estabilidad diferente, más sana,
deben replantearse los modos de relación previos. Se trata de una propuesta
generalmente vivenciada como amenazadora ya que obliga a una revisión de la
estructura familiar desde sus orígenes, con el consiguiente dolor que ello implica.
Por eso, la familia suele resistirse al cambio e intenta recuperar su organización
patológica habitual. En consecuencia, se hace imprescindible la inclusión de
psicoterapia familiar en el tratamiento de pacientes psicóticos, ya que ella
posibilitará la "reinserción" del paciente en un medio ambiente más
permeable a sus necesidades y más abierto al crecimiento de cada uno de sus
miembros. Lamentablemente, esto no es siempre factible dada la resistencia que
opone la familia al cuestionamiento de sus modos patológicos de funcionamiento.
Muchas veces la escisión del paciente del núcleo familiar constituye la única
posibilidad que se encuentra para restablecer el equilibrio patológico perdido.
La
familia oscila entre el control del vinculo del AT con el paciente dificultándolo
o entrometiéndose en las actividades, y la transferencia de responsabilidades
al AT por eventuales desarreglos. Cuando con el tiempo se acostumbra y cede
la ansiedad paranoide que la presencia del AT provoca al comienzo, la familia
puede desear convertirlo en el blanco de sus dudas con respecto al tratamiento
y en el portavoz de las mismas ante el equipo.
La
tarea del AT con la familia del paciente es ardua. Por un lado, tendra que ganarse
la confianza prestándose como figura capaz de entender sus hábitos y códigos.
Solo así podrá ser aceptado en la conviviencia cotidiana. A la vez, tendrá que
dejar bien establecida su pertenencia al equipo terapéutico y su identificación
profunda con las pautas de trabajo que éste implemente. No hay otra forma de
evitar malentendidos o pactos de cualquier clase que perjudiquen el buen funcionamiento
del tratamiento.
Para
cumplir con su tarea, es necesario que el AT tolere y metabolize las reacciones
de descrédito, indiferencias o agresividades de la familia. Esta puede llegar
a identificar y confundir al equipo tratante con el paciente, proyectando sobre
él un estilo denigratorio. Es imprescindible que el AT comprenda que estas reacciones
se incluyen en el contexto general del tratamiento. Evitará de este modo transformarlas
en situaciones de enojo o pugna personal que pueden conducirlo a enfrentamientos
estériles.
Kuras
de Maurer/Resnizky - Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos
2.5.
Psicofármacos
La
psicofarmacología, a partir de los avances que en el área se realizaron sobre
todo a partir de mitad del siglo y específicamente en relación a los logros
de la prescripción de neurolépticos en la clínica de las psicosis, cobra una
importancia radical a la hora de plantear un abordaje múltiple de aquellas llamadas
patologías graves. Su muy discutido, y poco sostenible, correlato al nivel de
funcionamiento neuronal y el cada vez menos enigmático efecto de los placebos,
no la deshabilitan como herramienta terapéutica. No existe algo como una farmacoterapia,
si partimos desde el punto de vista del predominio de la variable transferencial
en los tratamientos psicopatológicos. Mucho menos se podría hablar de farmacoterapia
en este tipo de abordajes, que nos convocan por ser los que más generalmente
suponen entre sus indicaciones la presencia de un terapeuta acompañante.
2.5.1
Clasificación de psicofármacos
Benzodiazepinas:
Son
los tranquilizantes menores, se utilizan para bajar los estados de ansiedad,
insomnio, estrés, irritabilidad; no causan adicción utilizados en dosis adecuadas,
se utilizan con pacientes neuróticos en su mayoría.
Se
dividen en: Alta, media, baja potencia respectivamente
Nombres
comerciales: Lexotanil, Rivotril, Alplax, Trapax, Tranquinal, Sanax, Prinox.
Este
medicación se puede dar a un adicto por un tiempo limitado para aliviar la abstinencia
física. El tiempo es de 45 días (+/- 15 días)
En
general esta medicación es bien tolerada, es muy raro que la sobredosis de la
misma ponga en riesgo la vida del paciente, asimismo podría llegar a causar
paro cardio-respiratorio.
En
caso de sobredosis se le efectúa al paciente lavado gástrico, siempre y cuando
haya sido antes de las 2 horas de la ingesta, de lo contrario se le da un antídoto
llamado Funacedin que rompe el receptor de la célula con las Benzodiazepinas.
Efectos
adversos: Sobredosis y somnolencia
Hipnóticos:
Este
tipo de Psicofármacos es mucho más potente que el grupo anterior, su sobredosis
puede causar la muerte. En los EEUU su uso comercial fue prohibido hace algunos
años, aquí en la Argentina siguen estando en el mercado.
Nombres
comerciales: Rohipnol (Roche), Primum...
La
sobredosis se puede producir p. ej. al consumir un blister completo, inhibe
las inhibiciones, no genera adicción, con el alcohol se potencia y posteriormente
produce amnesia lacunar.
Otros
hipnoticos como Imsonium, Somit, se utilizan para los trastornos del sueño cuando
las Benzodiazepinas no causan el efecto deseado.
Antidepresivos:
Se
los puede dividir en 4 grupos:
IMAO
TRICICLICOS
IRSS
LOS
DE ULTIMA GENERACION
Todos
ellos trabajan sobre síntomas de la depresión como la tristeza, apego a la cama,
desgano, aledonia, trastornos de la alimentación, problemas de aseo, falta de
relación con los otros, abulia.
Estos
psicofarmacos se los utiliza en pacientes neuróticos, también en adictos pero
en un segundo momento del tratamiento, generalmente cuando deviene la culpa.
Estos
tardan unos 20 días en producir los efectos deseados, utilizados en periodos
prolongados no causan muchos efectos adversos y no generan adicción.
Hay
un problema con esta medicación cuando es recetada equivocadamente en un maniaco-depresivo.
La
depresión es una enfermedad unipolar; el paciente maniaco-depresivo es un psicotico,
la enfermedad es bipolar. Va de la depresión a la hiperactividad, si un maniaco-depresivo
se encuentra tomando este medicación posiblemente cuando pase a la manía potencie
los síntomas.
Nombres
comerciales: Comercialmente funcionan unos 40 diferentes. P. ej. Fluoxetina,
Prozac, Equilibrane, Zoloft...
Antirrecurrenciales:
Se
utilizan en el tratamiento de los maniacos-depresivos, controlan el estado de
ánimo. En general, estos pacientes se resisten a tomarlos en la fase maníaca,
pues se sienten que todo lo pueden, no se cansan, siendo los síntomas de este
enfermedad endógena parecidos a los que presenta el adicto.
La
sobredosis, p.ej. de Tegretol, produce lentitud en el pensamiento, inestabilidad
y balbuceo.
Nombre
comerciales: Tegretol, Valcote...
Antipsicoticos:
Los
clasificamos en:
Viejos
típicos
INCISIVOS
MIXTOS
SEDATIVOS
Nuevos
atípicos
Viejos
típicos:
Los
neurolépticos de este grupo generan rigidez y temblor, por lo tanto esta medicación
debe ser acompañada de un antiparkinsoniano (p.ej. Akineton, Artane)
Incisivos:
En
este grupo los psicofármacos bajan la sintomatologia de las psicosis (delirio,
alucinaciones, ideas autorreferenciales, ansiedad, etc.).
Nombres
comerciales: Halopidol, Bromodol, Stelazine
Mixtos:
En
este grupo de psicofármacos se combina a los incisivos con los sedativos, son
los que generalmente se utilizan con los gerontes
Nombres
comerciales: Meleril...
Sedativos:
Los
antipsicoticos sedativos producen un mayor efecto de sedación con acción antipsicotica
mas prolongada.
Nombres
comerciales: Fenergan, Ampliactil, Nozinan, Etumina...
Nuevos
atípicos:
Son
las drogas más fuertes para combatir las síntomas de las psicosis.
La
Risperdona se la utiliza frecuentemente en la esquizofrenia.
Nombres
comerciales: Lapenax, Midax...
Los
pacientes que reciben Lapenax están obligados a analizar semanalmente su sangre
para prevenir una anemia fulminante, su venta solamente se realiza con la receta
más el hemograma reciente.
Bibliografía
Apunte
de psicofarmacología de la RedBA
3.
EL CASO PAOLA
por
la acompañante terapéutica Silvia Aguirre
3.1.
Resumen historial clínico
Nombre
de la paciente: Paola
Fecha
de nacimiento: 26.10.76
Nombre
de los padres: Liliana y Raúl Fernando
Nombre
de los abuelos: Mario y Delia
Paola
es hija única, el 30.08.79 los padres se separan y la niña se va a vivir con
su madre a la casa de sus abuelos. Cuando los padres se separan, la madre dice
del padre "desapareció por arte de magia", este apareció cuando Paola
tenia 8 años de edad, época en que la madre la trae a consulta por primera vez.
El
padre ya había formado otra familia, tuvo un hijo, con su segunda mujer, de
nombre Rubén Matías. La madre comenzó a salir con un colectivero de nombre Oscar,
cuando Paola tenia 7 años de edad. Oscar era casado y con hijos, se fue a vivir
con la madre de Paola y esta a un hotel. Cambiaron de hotel varias veces, presuntamente
por problemas de fugas de Paola.
Actualmente
viven en un hotel y Paola con sus abuelos "porque no hay lugar para ella".
La abuela siempre se opuso a este hombre porque era "casado y choborra".
La abuela es quien siempre manejó las cosas según la madre de Paola, además
se opuso a los limites que trato colocarle a su hija. Según Paola "la abuela
es la que corta y pincha", dice que manejó todo y le llenó la cabeza con
ideas de que el padre no servía.
La
madre cuenta que no le dió el pecho, que tomó la mamadera hasta el año y medio
y luego rechazó la leche porque la impresionaba. De chica rechazaba a los bebes,
a las muñecas las tiraba por la ventana, manifestaba agresividad con los animales
matando a un loro y una perra que tenían en la casa.
En
la escuela presentaba problemas de conducta, no toleraba frustraciones, dificultades
para hablar, hablaba como una niña mas pequeña. Durante el tiempo que fue a
la escuela fue reinternada varias veces por problemas de conducta. Se fugó varias
veces del hospital. Pasó por varios tratamientos; según la madre los fue suspendiendo
por problemas económicos o porque no le gustaba el profesional.
Realiza
en 1985 consultas en el Hospital Tobar García en consultorios externos, tratamientos
individual y familiar desde diciembre de 1989 hasta que en 1990 se da alta por
abandono.
Paola
es reinternada en el hospital el 28.10.93. Motivo: concurre con su madre quien
refiere que su hija se había tirado a las ruedas de un colectivo, que se fuga
del hogar donde pone en peligro su vida y la de terceros.
La
madre refiere que los problemas con su hija comenzaron en 1988 con fugas del
hogar, intentos de suicidio, se tiró del tercer piso de su casa.
Diagnostico
presuntivo: Psicosis esquizofrenica de tipo paranoide.
En
octubre de 1993 Paola tomó la libreta de casamiento de los padres, borró los
nombres y en su lugar colocó su segundo nombre con el apellido de la pareja
actual de la madre, Roberto Bertolo. Dice: "Con este nombre puedo ser otra
persona y tener mejor suerte". Cuando se fuga dice escuchar una voz que
la domina y se le impone como un rayo.
En
marzo de 1994 intentó clavarle un cuchillo a un empleado de limpieza del hospital
de nombre Marcos. El 20.03.94 regresa de un permiso de salida e incendia la
colcha de una paciente que se encontraba durmiendo.
Actualmente
esta con permisos de salidas prolongadas cuestionando a su madre porque no se
ocupó de ella.
3.2.
Conversaciones y trabajo con la paciente
El
mismo día del episodio del incendio conocí a Paola. Se encontraba sentada enfrente
mío trabajando en una mesa con el resto de las internas como si nada hubiera
pasado.
Lo
primero que me llamó la atención fue su mirada, como unos ojos que miran sin
ver, en su rostro no se manifestaba ninguna señal de angustia o malestar. Una
interna que estaba a mi lado me comenta señalando con un dedo a Paola: "¿Sabes
lo que hizo ella?". Le contesté: "Si, pero no es el lugar para hablar
de lo ocurrido." En este instante Paola me miró. Creo que a partir de esa
prohibición donde le otorgue un lugar a Paola, ella pudo luego aceptar algunas
prohibiciones mías.
La
terapeuta de Paola solicitó un acompañamiento individual y me ofrecí. A la mañana
siguiente mientras el grupo de internas representaba una escena de teatro a
sugerencia mía, Paola se sentó a mi lado y me dijo: "Me gustaría hacer
lo que hacen ellas". Le sugiero que piense en un personaje para representar
y una historia acerca del mismo. Me contestó que su rol tenia que ser dramático
y con el de la limpieza. Pregunto: "¿Quien de la limpieza?" "Se
llama Oscar", se ríe y luego dice: "no, se llama Marcos, es mi hombre
imposible. (Me llamó la atención el nombre de Marcos, si le saco la M de mama
me quedo con el nombre de Oscar, la pareja actual de la madre). Dice de este
hombre "tiene la misma edad de mi papa", "por culpa de los hombrea
estoy acá", "yo quiero hacerlo con Marcos". Le digo que Marcos
no esta permitido en el piso de mujeres. "Pero yo quiero con hombres"
- Le digo que por el momento no va a ser posible. "Bueno, de ultima lo
hago con la columna". A la semana siguiente me señala un chico que le gustaba
y me pregunta; "¿Como puedo hacer que se enamore de mi?", le sugiero
que pruebe escribir una carta.
Asisto
a una supervisión de este caso donde se manifiesta la posibilidad de trabajar
con Paola en la redacción de una novela con el fin de representarla.
Al
abordar por su lado imaginario nos vemos llevados a proponer la ilusión y por
ende la noción de identificación vinculada a ella.
Freud
compara la vida psíquica en su totalidad con un teatro, se trata de un juego
capaz de volver agradables experiencias en si mismas penosas. El teatro también
pone en cierto modo en movimiento las capacidades de identificación y las libera,
al mismo tiempo fortalece las protecciones y las defensas, y siendo el actor
de su propio personaje, pone en papel su propio valor narcistico y se pone frente
a un espectador como frente a su propio reflejo, se hace del personaje una imagen
de palabra.
Me
preguntaba porque Paola se había arrojado de la ventana y a las ruedas de un
colectivo. La idea de eyectarse es con el fin de crear una falta, que ella faltara
en tanto objeto para que la vida tuviera sentido?
En
la supervisión de este caso, se marca que Paola es una enferma de amor pero
no logra que se la pueda amar. Ella dice "No tengo suerte", respecto
de las personas que la rodean dirá "Logro que me tengan asco, bronca".
Pareciera
que ante una imagen descarnada de si, no posee otra posibilidad de distanciamiento.
Se tratara, me preguntaba, de construir una escena donde pudiera distanciarse
de ella? Por que no a través del teatro, de la ficción? A ello aposté.
La
novela que escribió conmigo le puso el titulo "Déjate amar" y el tema
musical que eligió "Mírame a los ojos" de Carlos Mata. Le pregunté
porque había elegido un rol dramático y que era para ella el drama.
Le
pregunto por la diferencia entre estos significantes y con dificultad me logra
decir: "Prohibido que este casado, imposible que no me quiera".
A
medida que fue elaborando la novela comenzó a reflexionar y a distinguir algunas
cosas. Un día me dice: "Esta parte de la novela es igual a lo que le pasa
a mi mama, mis abuelos no la dejan tener el hombre que ella quiere". Le
pregunto: "Y la otra parte de la novela?" "Es igual a cuando
yo era chica, también era odiosa". Cada día comparaba la novela con su
vida, me relataba los episodios que para ella habían sido mas dolorosos.
Respecto
al primer episodio de suicidio me comentó que la menstruación le había venido
por primera vez a los 12 años y que ventana para llamar la atención de un hombre.
"Le dije papito mírame y me tiré, el era mi hombre imposible" Pregunto:
"Porque imposible?" "Porque era como una imagen, el pasaba pero
para el no existía, ni me veía. Mi mama y mi abuela estaban viendo en ese momento
una novela. Además me tiré porque una amiga me lo dijo". Pregunto: "Que
te dijo?" "que si alguien me gustaba que mi tirara o arrojara a sus
pies. Siempre hice caso a las cosas que me decían que haga, después tiré la
perra y la mate". Pregunto: "Porque la tiraste?" "Porque
le vi los ojos verdes como la mujer de el". Pregunto: "Ella era una
perra?" Se quedó en silencio, mirándome. Le pregunté: "Paola no se
te ocurre otra manera para que alguien te mire que no sea tirarte por la ventana?"
Me respondió: "Si, escribir una carta".
Otro
día me comenta: "Te cuento como va a ser el final de la novela. Anabella
se va a vivir con Roberto pero por ahora no, porque no tiene lugar" Sabia
que con su terapeuta estaban conversando sobre su lugar, entonces decidí preguntarle:
"Y que pasa con vos, con tu lugar?" Me respondió: "Por ahora
estoy con mis abuelos, cuando mama se vaya a vivir con Oscar, yo voy a ir con
ellos, así tendré un hogar".
A
partir de algunas diferencias que pudo ir estableciendo Paola, decidí hacer
un corte. Le puse un tiempo para trabajar y le expliqué que también tenia que
trabajar con otras internas. Esto provocó llantos, por primera vez la ví llorar
y angustiarse. La cuestión transferencial con ella me produjo mucha angustia.
Paola me miró a la cara y me dijo: "Se te cae una lágrima entonces quiere
decir que me querés". Luego me dijo: "Quiero escribir una carta a
Federico, mándala vos". Le dije que la carta la iba mandar por correo y
que podía ocurrir que se perdiera (Pensaba que no es lo mismo que Paola sea
la perdida a que la perdida sea la carta). Le pregunte porque había escrito
una carta tan triste y me contestó: "Porque quiero que llore, si llora
quiere decir que me quiere". Le dije: "Entonces no es imposible."
Pregunto: "Quien es Federico?" "El colectivero, el que me arroje
a sus pies en octubre del año pasado, le dije: Papito mírame y me tiré, pero
no me pisó. Me gustaba sentir que moría de amor por el". Pregunto: "Cuando
es tu cumpleaños?" "El 26 de octubre".
En
el mes de junio Paola comenzó con sus permisos de salidas prolongadas. Un día
entraba con su mama al hospital para ir a terapia. Se acercó y me dijo: "Conocí
a un hombre, este es separado, le mande una carta y me invitó a salir, quizá
con este tenga suerte. Este es posible". Respecto a la novela me dijo:
"La voy a terminar, ves lo que pasa en la novela es lo que me gustaría
que me pase a mi".
Dejé
de trabajar con la paciente durante los meses de julio y agosto, su terapeuta
me ha comentado que Paola tiene ganas de continuar con su novela, así convenimos
un horario para que pueda terminar su obra.
Bibliografía
Primer
congreso nacional acompañamiento terapéutico.
(*) La presente monografìa corresponde al siguiente curso:
REDBA
- Red Asistencial de Buenos Aires
Institución de profesionales dedicados a la Asistencia y Docencia en Salud Mental
Institución de profesionales dedicados a la Asistencia y Docencia en Salud Mental
DIRECTOR
GENERAL: Lic. Sergio Sáliche
CURSO:
Acompañante Terapéutico
DOCENTES:
Sergio Sáliche y Susana Torralbo
MONOGRAFÍA:
"Psicosis y abordaje interdisciplinario, Modelo psicoanalítico"
AUTORES:
Maximiliano Lucas Cansino y Turby Daniel Schmidt
CURSADA:
Diciembre / Abril 2003
ENTREGA
CERTIFICADO: 16 de Abril de 2003
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