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viernes, 11 de octubre de 2013

La ley Nacional de Salud Mental: reforma o desmanicomialización

Autoras/es: Enrique Carpintero* (para La Tecl@ Eñe, Revista Digital de Cultura y Política)
La reciente reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental pone en evidencia los límites de su puesta en funcionamiento ante la situación de desmantelamiento que atraviesa la Salud Pública. Su resultado es que se transforme en una reforma psiquiátrica que deje de lado el proceso de desmanicomialización.
(Fecha original del artículo: Octubre 2013)

La reciente reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental  pone en evidencia los límites de su puesta en funcionamiento ante la situación de desmantelamiento que atraviesa la Salud Pública (1).  Su resultado es que se transforme en una reforma psiquiátrica que deje de lado el proceso de desmanicomialización. Esta reforma lleva a un retorno del modelo asilar no por medio de internaciones en los hospicios sino afirmando el modelo asistencialista que continua en las instituciones de Salud Pública. Los pasos que se han dado en este aspecto no tienen en cuenta la comprensión comunitaria para atender determinadas patologías con estrategias comunitarias en los tratamientos, la participación de las familias y los pacientes y la implementación de acciones preventivas como un plan integrado de atención en Salud Mental. Si bien estos espacios existen parcialmente, gracias a las iniciativas de grupos profesionales y familiares, quedan relegados a los sectores de menores recursos dentro del modelo asistencialista donde la demanda de atención sigue centrada en la prescripción de medicamentos. En este sentido hablar de desmanicomialización implica un proceso de desinstitucionalización que no afecta solo a las instituciones sino también -debería decir fundamentalmente- a los profesionales al poner en cuestionamiento las convicciones de las diversas disciplinas y los métodos de los tratamientos que en la actualidad siguen los criterios del poder médico hegemónico.   

La Ley Nacional de Salud Mental y el lobby de la reforma psiquiátrica 
 Desde la perspectiva de lo que venimos desarrollando en otros artículos (2)  al poder político, ligado al proceso de mundialización capitalista, no le interesa seguir sosteniendo las estructuras manicomiales debido a los grandes gastos que ocasiona. Es más rentable vender medicamentos. Por ello los organismos internacionales como la OMS y la OPS recomiendan la desinstitucionalización de la Salud Mental. Es en este contexto político que sanciona la Cámara de Diputados y de Senadores de la Nación la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 que es promulgada el 2 de diciembre de 2010 y reglamentada el 28 de mayo de 2013. Debemos aclarar que esta Ley, cuyo modelo son las transformaciones realizadas en Italia por Franco Basaglia, viene siendo impulsada y debatida desde hace muchos años por profesionales y diferentes asociaciones.(3)  Es decir no es producto de una iniciativa del gobierno tampoco de un movimiento social y político -como en Italia- de allí su limitación para concitar la adhesión de la población y de amplios sectores de profesionales.

La Ley plantea en sus artículos algunas cuestiones cuya importancia implica una ruptura con el funcionamiento del orden manicomial en la Argentina y sostiene Derechos Humanos fundamentales de los pacientes.
Veamos cuatro aspectos que creemos necesario destacar: 1º) En relación a los Derechos Humanos. Establece la defensa de los derechos de los pacientes modificando el Código Civil para impedir las internaciones de personas por su “peligrosidad”. Conceptualmente, se reemplaza el criterio de internación, que obedecía a la noción de “peligrosidad para sí o para terceros”, por la constatación de “riesgo cierto e inminente”. Las internaciones involuntarias quedan restringidas y sujetas a control por un órgano de revisión en el que participarán organismos de derechos humanos. 2º) Con la sanción de la ley ya no es el psiquiatra el eje del tratamiento en Salud Mental sino que “Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.” En esta perspectiva se sostiene que “El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud.”  Por ello “La prescripción del medicamento sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados espaciales.” Es así como reglamenta que “La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios.” 3º) En relación a las estructuras manicomiales. Plantea que “Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos”.  Esta idea no sólo refleja una realidad superadora, sino que, además, define el tema de la salud mental como un tema interdisciplinario, pero también como un tema intersectorial; o sea que va a más allá del campo de la salud en tanto en la definición misma de salud mental intervienen otros factores que tienen que ver con las condiciones de vida. 4º) Por último, una reivindicación democrática sentida por el conjunto de los trabajadores de la Salud Mental tiene fuerza de ley al decir que: “Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental.”

La sanción de la Ley ha llevado a diferentes posiciones. Desde las asociaciones de psiquiatras (debemos aclarar que muchos psiquiatras en forma individual firmaron solicitadas de apoyo a la Ley) y diferentes organizaciones médicas como la Asociación de Médicos Municipales y las autoridades de la Facultad de Medicina de la UBA se oponen a su sanción con diferentes argumentos. El principal es que la Ley pone el centro del tratamiento en Salud Mental en el equipo interdisciplinario e iguala a todos los profesionales para ocupar cargos en los servicios de Salud Mental. De esta manera equipara al psiquiatra con otros profesionales de la Salud Mental. Es decir, la Ley cuestiona el poder del psiquiatra y su función de garantizar que el eje del tratamiento sea la medicación y que la internación sea un acto médico. Este hecho, que se quiere hacer pasar como una cuestión de incumbencias profesionales, pone en evidencia criterios diferentes para atender el padecimiento subjetivo. La Ley cuestiona la hegemonía de la medicina y los medicamentos no la importancia del médico y el tratamiento psicofarmacológico en un equipo interdisciplinario e intersectorial.

En la actualidad estos sectores siguen haciendo lobby fuera y dentro del gobierno para que esta ley quede como una reforma psiquiátrica. Su perspectiva aparece claramente en la revista de la Asociación de Médicos Municipales, “MH, Mundo Hospitalario”. Allí nos encontramos con un “Informe especial” cuyo título refleja su posición “Ley Nacional de Salud Mental: lejos de la realidad sanitaria”(4).  Entre otras consideraciones el Dr. Alejandro Jorge, presidente de la filial de AMM en el Hospital Borda dice “El hospital especializado en salud Mental no puede ser suprimido como concepto, más allá de que es necesario mejorarlo.” Y continua más adelante “La transformación tendría que ser dentro del hospital con mayor recurso humano, de hotelería, de mantenimiento, para poder contar con el hospital neuropsiquiátrico moderno que queremos y que sostenemos a pesar de las carencias.” La Dra. María Grosso, directora general de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires deja claro que no esta de acuerdo con lo que plantea la Ley en relación a “la medicación tomada como castigo, al rol de los psiquiatras, a las incumbencias de los profesionales y sobre todo, al cierre de los hospitales monovalentes.” Es importante señalar que la Asociación de Médicos Municipales en connivencia con el gobierno de Macri acepto reducir los salarios de 15.000 profesionales aduciendo un error de liquidación. Este “descuento” llevó a una gran movilización que continua en la actualidad.

Este enfoque que sostienen las diferentes Asociaciones de Psiquiatras se basa en las experiencias que se realizaron en Europa y EEUU donde la desinstitucionalización fue un medio para reducir camas. Se reemplazó el sistema segregador de la psiquiatría en los manicomios creando Centros de Psiquiatría y servicios en la comunidad.(5)  Sin embargo los hospitales psiquiátricos permanecen como el eje central del tratamiento basado en la medicación. El resultado es que la política de externaciones ha llevado al abandono de la población de pocos recursos económicos y el traslado de pacientes a otras instituciones como residencias geriátricas, clínicas privadas, etc. Esta situación es la que viene ocurriendo en el Hospital Borda como denunciamos en la revista Topía.(6) De esta manera los servicios alternativos favorecen la internación en vez de evitarla. Como plantea Franco Rotelli “Los análisis sociológicos y psiquiátricos sobre la psiquiatría reformada han puesto en evidencia que entre los servicios de la comunidad  y las estructuras para el internamiento hay una complementariedad, un juego de alimentación reciproca.” (7)

La desinstitucionalización es un cambio de paradigma en la atención en Salud Mental
En Italia a partir del movimiento político de Franco Basaglia con la “Psiquiatría democrática” se sancionó la Ley 180 de cierre de los manicomios. Entre el año 1971 y 1978 los hospitales psiquiátricos se vaciaron de los pacientes internados, fueron reconvertidos y oficialmente abolidos en 1980. Actualmente en Trieste no existe ningún otro lugar de internamiento. No hay clínicas psiquiátricas privadas, ni departamentos psiquiátricos en el hospital general, ni pacientes psiquiátricos trasladados a instituciones o centros de crónicos. En lugar de estas estructuras de internamiento ha surgido una gran variedad de servicios y lugares de intervención .(8)
En Italia a partir del movimiento político de Franco Basaglia con la “Psiquiatría democrática” se sancionó la Ley 180 de cierre de los manicomios. Entre el año 1971 y 1978 los hospitales psiquiátricos se vaciaron de los pacientes internados, fueron reconvertidos y oficialmente abolidos en 1980. Actualmente en Trieste no existe ningún otro lugar de internamiento. No hay clínicas psiquiátricas privadas, ni departamentos psiquiátricos en el hospital general, ni pacientes psiquiátricos trasladados a instituciones o centros de crónicos. En lugar de estas estructuras de internamiento ha surgido una gran variedad de servicios y lugares de intervención .

Pero esto fue posible por que la desinstitucionalización movilizó  todos los participantes del sistema institucional. No fue solamente una reforma de las instituciones sino una desinstitucionalización de todos los profesionales conjuntamente con los pacientes, la comunidad, la opinión pública, etc.

Esto implica transformar los modos en que son curadas las personas ya que el tratamiento nos es solamente la búsqueda de la solución-curación sino un conjunto de estrategias que consideran el problema a través de la revisión critica del tratamiento mismo. Es decir no hay desinstitucionalización sino se cuestiona el modelos médico hegemónico centrado en la medicación. De allí la necesidad del eje que se sostiene en el trabajo interdisciplinario e intersectorial en tanto en la enfermedad también intervienen otros factores que tienen que ver con las condiciones de vida.

Por ello Franco Rotelli plantea que el proceso de desinstitucionalización se caracteriza por tres aspectos:
“a) La construcción de una nueva política de Salud Mental desde abajo y desde el interior de las estructuras institucionales, mediante la movilización y la participación, aunque sea conflictual, de todos los actores interesados.
b) La centralización del trabajo terapéutico en el objetivo de enriquecer la existencia global de los pacientes, de modo tal, que ellos, más o menos afectados, sean sujetos activos y no objetos en relación con las instituciones. La palabra fundamental es: desde el manicomio, nivel cero de intercambios sociales, a la multiplicidad extrema-de las relaciones sociales.
c) La construcción de estructuras externas que son totalmente sustitutivas del internamiento en el manicomio, precisamente porque surgen de su interior y de su descomposición y del uso y transformación de los recursos materiales y humanos que le estaban asignados.” (el subrayado es nuestro) En Trieste esta perspectiva de trabajo ha llevado que “1) estos Servicios tienen la responsabilidad de responder a la totalidad de las necesidades de Salud Mental de una población determinada; 2) cambian los modos de administrar los recursos para la Salud Mental, y 3) se multiplica y vuelve más compleja la profesionalidad de los trabajadores.” (9)

El desmantelamiento de la Salud Pública

Debemos decir que en la actualidad continua una política de desmantelamiento de la Salud Pública en beneficio de los sectores privados. No es necesario dar estadísticas sobre la situación de los hospitales públicos ya que su deterioro es evidente como se puede observar en la CABA con el gobierno de Macri y en los hospitales nacionales del resto del país. Acorde con esta perspectiva el presupuesto del año 2014 para salud ha disminuido en relación a los años anteriores. En la Ley de Salud Mental ha quedado sin reglamentar el artículo referido al presupuesto. Un detalle no menos en relación a lo que venimos afirmando.
En este sentido creemos que esta Ley no puede ser llevada adelante sin modificar las actuales condiciones políticas, económicas, sociales y culturales en que se sostiene la organización de la Salud en la Argentina. Para su implementación debe tener en cuenta el poder que hegemoniza el campo de la salud Mental donde vamos a encontrar una alianza entre sectores del Estado, los grandes laboratorios, las instituciones de medicina privada, la burocracia sindical que manejan sus intereses en las obras sociales, el conjunto de las Asociaciones de Psiquiatras y las organizaciones médicas que se oponen a cualquier proyecto de transformación. Este poder tratará de imponer el negocio de las instituciones privadas para pacientes que puedan pagar los tratamientos abandonando a los pacientes sin recursos. Para ello la van a aprovechar para hacer una reforma cuyo eje son los centros psiquiátricos o directamente la van a ignorar, como ocurre con a Ley 448 de CABA. La represión en el Borda para imponer la privatización de sus terrenos es un ejemplo de cómo la Ley no existe cuando el poder defiende sus intereses. De allí que creemos que esta Ley se afianza a partir de un proceso de desinstitucionalización en el que participen las organizaciones sociales y políticas o se transforma en una reforma psiquiátrica para fortalecer el poder privado ligado a una psiquiatría cuyo único interés es vender medicamentos y defender sus intereses sectoriales. Por ello es necesario oponernos a que se cierren los hospitales monovalentes derivando los pacientes a Hospitales de Día que en realidad son Clínicas psiquiátricas, Comunidades terapéuticas que no existen, grupos privados que se disfrazan de ONG, redes sociales y comunitarias que se organizan como espacios clientelares de organizaciones políticas. En definitiva estrategias de práctica comunitarias que refuerzan el sistema asistencia sostenido en la medicación.

Para finalizar queremos destacar que con la sanción de la Ley se ha generado una nueva situación política desde la cual se abre un debate en el campo de la Salud Mental donde podemos ser consecuentes en la lucha por los derechos humanos de los pacientes, las reivindicaciones democráticas de los profesionales y la defensa de una política ética y científica en el campo de la Salud Mental. De esta manera podemos generar espacios políticos y terapéuticos que enfrenten al poder en el campo de la Salud Mental. Aunque sabemos que sus triunfos serán parciales mientras no se sostengan en una salud pública con una seguridad social universalista con la participación de los equipos interdisciplinarios y los usuarios que garanticen el derecho a la salud para toda la población.(10)

En este sentido debemos recordar lo que nos advertía Franco Basaglia:(11)  “Yo no creo que se obtenga nada espontáneamente, se obtiene solamente a través de la lucha. Luego de veinte años de lucha, y luego de haber convencido no tanto al gobierno, sino a las organizaciones políticas y sociales, de la necesidad de un cambio de asistencia, hemos obtenido una ley que debemos defender día a día porque, aunque se trate de una ley de Estado, la mayoría no querría aplicarla, los psiquiatras tradicionales no querrían aplicarla porque determina la pérdida de su poder. De hecho, esta ley marca la pérdida de poder de los psiquiatras tradicionales pero simultáneamente es también la puesta en práctica de un nuevo saber. Naturalmente nosotros debemos vigilar muy bien esta minoría, una vez capturada, puede transformarse en la nueva mayoría reciclada.”

*Psicoanalista. Director de la revista y la editorial Topía


 [1] Para este tema leer “Políticas de desmantelamiento de la Salud”, Enrique Carpintero, Luis Trombetta, Daniel Sans y Angel Barraco. Revista Topía Nº 68, agosto 2013.
[2] Entre otros Carpintero, Enrique, “La medicalización de la subjetividad. El poder en el campo de la Salud Mental.” En La subjetividad asediada. Medicalización para domesticar al sujeto, editorial Topía, Buenos Aires, 2011.
[3] Basaglia, Franco, La condena de ser loco y pobre, Alternativas al manicomio, editorial Topía, segunda edición, Buenos Aires 2013.  
 [4] MH. Mundo Hospitalario. Publicación de la Asociación de Médicos Municipales. Año XXII, Nº 183, junio / julio de 2013.
 [5] Toda esta problemática fue desarrollada en Francoise Castel, Robert Castel y Anne Lovell La sociedad psiquiátrica avanzada. El modelo norteamericano, editorial Anagrama, Barcelona 1980; Robert Castel, La gestión de los riesgos. De la antipsiquiatría al postpsicoanálisis, Barcelona 1984.  
 [6] En la revista Topía Nº 65, agosto de 2012 denunciamos que “Según una documentación que llegó a nuestra revista podemos establecer que desde el 14 de marzo de 2011 al 26 de abril de 2012 se derivaron 113 pacientes internados en el Hospital Borda. De ellos, 56 fueron derivados a instituciones públicas, 35 a instituciones privadas y 22 no fueron informados (seguramente este hecho implica que también fueron a instituciones privadas). Es decir, la mitad de los internados prácticamente tuvieron como destino instituciones privadas. Y seguramente subvencionadas por el mismo Estado. Esto significa que se desvían recursos para continuar el vaciamiento de la Salud pública bajo un manto de oscuridad que encubre una tercerización con el uso de fondos públicos.” Nadie salió a desmentir esta información.
 [7] Rotelli, Franco, “Desinstitucionalización: otra vía (la reforma psiquiátrica italiana en el contexto de la Europa Occidental y de los «países avanzados»)”, Este artículo forma parte de un capítulo de un texto de próxima aparición en la editorial Topía.
 [8] “Los centros de Salud Mental son la bisagra del sistema de Salud Mental y coordinan una serie de actuaciones y estructuras colaterales que examinaremos después. Los centros son siete, correspondientes a las siete zonas de división administrativa de Trieste (con una media de población de usuarios de unos 40.000 habitantes cada uno). Están abiertos 24 horas sobre las 24 y siete días sobre siete, y están, por tanto, en condiciones de acoger a las personas en cada momento del día y de la noche. Los centros están situados en pequeñas villas o apartamentos grandes en los cuales la distribución del espacio y el equipamiento no recuerdan en nada las imágenes  conocidas de un ambulatorio médico o psiquiátrico. Tienen todo el aspecto de una casa. Tienen también algunas camas (una media de ocho camas por centro) en las que son acogidos (naturalmente, no hospitalizados) los pacientes que tienen necesidad de ser particularmente seguidos o aquellos otros que tienen necesidad de alejarse por períodos de tiempo variables de su propio medio ambiente. Comúnmente, existe también una cocina y una sala grande en la que comen conjuntamente los profesionales de Salud Mental, los pacientes, visitantes y gentes del barrio. En otras ocasiones se acude para comer a bares o restaurantes del barrio concertados a estos efectos. El personal asignado a cada centro es, por término medio, de tres psiquiatras, 28 enfermeros y un asistente social.”Ídem cita 7.     
[9] Ídem cita7.
[10] El modelo “universalista de seguridad social” implica el acceso universal a los servicios públicos. Se basa en la financiación estatal con recursos provenientes de la recaudación impositiva. El Estado adquiere un rol protagónico en dicho modelo como garante del derecho a la salud de toda la población. En la actualidad hay un modelo mixto “de seguro social” basado en los hospitales y centros de salud públicos con un deterioro creciente debido a la falta de presupuesto; los sindicatos que contratan los servicios a proveedores públicos y privados, constituyendo un gran negocio para la burocracia sindical; y los “seguros privados” que operan en la esfera individual según la lógica del mercado. En este modelo el Estado sólo interviene en torno a la regulación. El modelo “universalista de seguridad social” se aplica en países como Canadá, Inglaterra, Cuba. En Brasil se ha desarrollado un movimiento de salud colectiva que ha generado espacios donde funciona un sistema universalista. Ver Amarante, Paulo, Superar el manicomio. Salud Mental y atención psicosocial, editorial Topía, 2009.   
[11] Ídem cita 3

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