Autoras/es: Enrique Carpintero* (para La Tecl@ Eñe, Revista Digital de Cultura y Política)
La reciente reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental
pone en evidencia los límites de su puesta en funcionamiento ante la
situación de desmantelamiento que atraviesa la Salud Pública. Su
resultado es que se transforme en una reforma psiquiátrica que deje de
lado el proceso de desmanicomialización.
La reciente reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental pone
en evidencia los límites de su puesta en funcionamiento ante la
situación de desmantelamiento que atraviesa la Salud Pública (1). Su
resultado es que se transforme en una reforma psiquiátrica que deje de
lado el proceso de desmanicomialización. Esta reforma lleva a un retorno
del modelo asilar no por medio de internaciones en los hospicios sino
afirmando el modelo asistencialista que continua en las instituciones de
Salud Pública. Los pasos que se han dado en este aspecto no tienen en
cuenta la comprensión comunitaria para atender determinadas patologías
con estrategias comunitarias en los tratamientos, la participación de
las familias y los pacientes y la implementación de acciones preventivas
como un plan integrado de atención en Salud Mental. Si bien estos
espacios existen parcialmente, gracias a las iniciativas de grupos
profesionales y familiares, quedan relegados a los sectores de menores
recursos dentro del modelo asistencialista donde la demanda de atención
sigue centrada en la prescripción de medicamentos. En este sentido
hablar de desmanicomialización implica un proceso de
desinstitucionalización que no afecta solo a las instituciones sino
también -debería decir fundamentalmente- a los profesionales al poner en
cuestionamiento las convicciones de las diversas disciplinas y los
métodos de los tratamientos que en la actualidad siguen los criterios
del poder médico hegemónico.
La Ley Nacional de Salud Mental y el lobby de la reforma psiquiátrica
Desde la perspectiva de lo que venimos desarrollando en otros
artículos (2) al poder político, ligado al proceso de mundialización
capitalista, no le interesa seguir sosteniendo las estructuras
manicomiales debido a los grandes gastos que ocasiona. Es más rentable
vender medicamentos. Por ello los organismos internacionales como la OMS
y la OPS recomiendan la desinstitucionalización de la Salud Mental. Es
en este contexto político que sanciona la Cámara de Diputados y de
Senadores de la Nación la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 que es
promulgada el 2 de diciembre de 2010 y reglamentada el 28 de mayo de
2013. Debemos aclarar que esta Ley, cuyo modelo son las transformaciones
realizadas en Italia por Franco Basaglia, viene siendo impulsada y
debatida desde hace muchos años por profesionales y diferentes
asociaciones.(3) Es decir no es producto de una iniciativa del gobierno
tampoco de un movimiento social y político -como en Italia- de allí su
limitación para concitar la adhesión de la población y de amplios
sectores de profesionales.
La Ley plantea en sus artículos algunas cuestiones cuya
importancia implica una ruptura con el funcionamiento del orden
manicomial en la Argentina y sostiene Derechos Humanos fundamentales de
los pacientes.
Veamos cuatro aspectos que creemos necesario
destacar: 1º) En relación a los Derechos Humanos. Establece la defensa
de los derechos de los pacientes modificando el Código Civil para
impedir las internaciones de personas por su “peligrosidad”.
Conceptualmente, se reemplaza el criterio de internación, que obedecía a
la noción de “peligrosidad para sí o para terceros”, por la
constatación de “riesgo cierto e inminente”. Las internaciones
involuntarias quedan restringidas y sujetas a control por un órgano de
revisión en el que participarán organismos de derechos humanos. 2º) Con
la sanción de la ley ya no es el psiquiatra el eje del tratamiento en
Salud Mental sino que “Debe promoverse que la atención en salud mental
esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por
profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida
acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de
psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional
y otras disciplinas o campos pertinentes.” En esta perspectiva se
sostiene que “El proceso de atención debe realizarse preferentemente
fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un
abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios
de la atención primaria de la salud.” Por ello “La prescripción del
medicamento sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la
persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con
fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o
para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados
espaciales.” Es así como reglamenta que “La internación debe ser lo más
breve posible, en función de criterios terapéuticos
interdisciplinarios.” 3º) En relación a las estructuras manicomiales.
Plantea que “Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos
manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación
monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se
deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su
sustitución definitiva por los dispositivos alternativos”. Esta idea no
sólo refleja una realidad superadora, sino que, además, define el tema
de la salud mental como un tema interdisciplinario, pero también como un
tema intersectorial; o sea que va a más allá del campo de la salud en
tanto en la definición misma de salud mental intervienen otros factores
que tienen que ver con las condiciones de vida. 4º) Por último, una
reivindicación democrática sentida por el conjunto de los trabajadores
de la Salud Mental tiene fuerza de ley al decir que: “Los profesionales
con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los
cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones,
debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para
integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud
mental.”
La sanción de la Ley ha llevado a diferentes posiciones. Desde
las asociaciones de psiquiatras (debemos aclarar que muchos psiquiatras
en forma individual firmaron solicitadas de apoyo a la Ley) y diferentes
organizaciones médicas como la Asociación de Médicos Municipales y las
autoridades de la Facultad de Medicina de la UBA se oponen a su sanción
con diferentes argumentos. El principal es que la Ley pone el centro del
tratamiento en Salud Mental en el equipo interdisciplinario e iguala a
todos los profesionales para ocupar cargos en los servicios de Salud
Mental. De esta manera equipara al psiquiatra con otros profesionales de
la Salud Mental. Es decir, la Ley cuestiona el poder del psiquiatra y
su función de garantizar que el eje del tratamiento sea la medicación y
que la internación sea un acto médico. Este hecho, que se quiere hacer
pasar como una cuestión de incumbencias profesionales, pone en evidencia
criterios diferentes para atender el padecimiento subjetivo. La Ley
cuestiona la hegemonía de la medicina y los medicamentos no la
importancia del médico y el tratamiento psicofarmacológico en un equipo
interdisciplinario e intersectorial.
En la actualidad estos sectores siguen haciendo lobby fuera y
dentro del gobierno para que esta ley quede como una reforma
psiquiátrica. Su perspectiva aparece claramente en la revista de la
Asociación de Médicos Municipales, “MH, Mundo Hospitalario”. Allí nos
encontramos con un “Informe especial” cuyo título refleja su posición
“Ley Nacional de Salud Mental: lejos de la realidad sanitaria”(4).
Entre otras consideraciones el Dr. Alejandro Jorge, presidente de la
filial de AMM en el Hospital Borda dice “El hospital especializado en
salud Mental no puede ser suprimido como concepto, más allá de que es
necesario mejorarlo.” Y continua más adelante “La transformación tendría
que ser dentro del hospital con mayor recurso humano, de hotelería, de
mantenimiento, para poder contar con el hospital neuropsiquiátrico
moderno que queremos y que sostenemos a pesar de las carencias.” La Dra.
María Grosso, directora general de Salud Mental de la Ciudad de Buenos
Aires deja claro que no esta de acuerdo con lo que plantea la Ley en
relación a “la medicación tomada como castigo, al rol de los
psiquiatras, a las incumbencias de los profesionales y sobre todo, al
cierre de los hospitales monovalentes.” Es importante señalar que la
Asociación de Médicos Municipales en connivencia con el gobierno de
Macri acepto reducir los salarios de 15.000 profesionales aduciendo un
error de liquidación. Este “descuento” llevó a una gran movilización que
continua en la actualidad.
Este enfoque que sostienen las diferentes Asociaciones de
Psiquiatras se basa en las experiencias que se realizaron en Europa y
EEUU donde la desinstitucionalización fue un medio para reducir camas.
Se reemplazó el sistema segregador de la psiquiatría en los manicomios
creando Centros de Psiquiatría y servicios en la comunidad.(5) Sin
embargo los hospitales psiquiátricos permanecen como el eje central del
tratamiento basado en la medicación. El resultado es que la política de
externaciones ha llevado al abandono de la población de pocos recursos
económicos y el traslado de pacientes a otras instituciones como
residencias geriátricas, clínicas privadas, etc. Esta situación es la
que viene ocurriendo en el Hospital Borda como denunciamos en la revista
Topía.(6) De esta manera los servicios alternativos favorecen la
internación en vez de evitarla. Como plantea Franco Rotelli “Los
análisis sociológicos y psiquiátricos sobre la psiquiatría reformada han
puesto en evidencia que entre los servicios de la comunidad y las
estructuras para el internamiento hay una complementariedad, un juego de
alimentación reciproca.” (7)
La desinstitucionalización es un cambio de paradigma en la atención en Salud Mental
En Italia a partir del movimiento político de Franco Basaglia con la
“Psiquiatría democrática” se sancionó la Ley 180 de cierre de los
manicomios. Entre el año 1971 y 1978 los hospitales psiquiátricos se
vaciaron de los pacientes internados, fueron reconvertidos y
oficialmente abolidos en 1980. Actualmente en Trieste no existe ningún
otro lugar de internamiento. No hay clínicas psiquiátricas privadas, ni
departamentos psiquiátricos en el hospital general, ni pacientes
psiquiátricos trasladados a instituciones o centros de crónicos. En
lugar de estas estructuras de internamiento ha surgido una gran variedad
de servicios y lugares de intervención .(8)
En Italia a partir del movimiento político de Franco Basaglia con la
“Psiquiatría democrática” se sancionó la Ley 180 de cierre de los
manicomios. Entre el año 1971 y 1978 los hospitales psiquiátricos se
vaciaron de los pacientes internados, fueron reconvertidos y
oficialmente abolidos en 1980. Actualmente en Trieste no existe ningún
otro lugar de internamiento. No hay clínicas psiquiátricas privadas, ni
departamentos psiquiátricos en el hospital general, ni pacientes
psiquiátricos trasladados a instituciones o centros de crónicos. En
lugar de estas estructuras de internamiento ha surgido una gran variedad
de servicios y lugares de intervención .
Pero esto fue posible por que la desinstitucionalización movilizó todos los participantes del sistema institucional. No fue solamente una reforma de las instituciones sino una desinstitucionalización de todos los profesionales conjuntamente con los pacientes, la comunidad, la opinión pública, etc.
Esto implica transformar los modos en que son curadas las
personas ya que el tratamiento nos es solamente la búsqueda de la
solución-curación sino un conjunto de estrategias que consideran el
problema a través de la revisión critica del tratamiento mismo. Es
decir no hay desinstitucionalización sino se cuestiona el modelos
médico hegemónico centrado en la medicación. De allí la necesidad del
eje que se sostiene en el trabajo interdisciplinario e intersectorial en
tanto en la enfermedad también intervienen otros factores que tienen
que ver con las condiciones de vida.
Por ello Franco Rotelli plantea que el proceso de desinstitucionalización se caracteriza por tres aspectos:
“a) La construcción de una nueva política de Salud Mental desde abajo y desde el interior de las estructuras institucionales, mediante la movilización y la participación, aunque sea conflictual, de todos los actores interesados.
b)
La centralización del trabajo terapéutico en el objetivo de enriquecer
la existencia global de los pacientes, de modo tal, que ellos, más o
menos afectados, sean sujetos activos y no objetos en relación con las
instituciones. La palabra fundamental es: desde el manicomio, nivel cero
de intercambios sociales, a la multiplicidad extrema-de las relaciones
sociales.
c) La construcción de estructuras externas que son
totalmente sustitutivas del internamiento en el manicomio, precisamente
porque surgen de su interior y de su descomposición y del uso y
transformación de los recursos materiales y humanos que le estaban
asignados.” (el subrayado es nuestro) En Trieste esta perspectiva de
trabajo ha llevado que “1) estos Servicios tienen la responsabilidad de
responder a la totalidad de las necesidades de Salud Mental de una
población determinada; 2) cambian los modos de administrar los recursos
para la Salud Mental, y 3) se multiplica y vuelve más compleja la
profesionalidad de los trabajadores.” (9)
El desmantelamiento de la Salud Pública
Debemos decir que en la actualidad continua una política de
desmantelamiento de la Salud Pública en beneficio de los sectores
privados. No es necesario dar estadísticas sobre la situación de los
hospitales públicos ya que su deterioro es evidente como se puede
observar en la CABA con el gobierno de Macri y en los hospitales
nacionales del resto del país. Acorde con esta perspectiva el
presupuesto del año 2014 para salud ha disminuido en relación a los años
anteriores. En la Ley de Salud Mental ha quedado sin reglamentar el
artículo referido al presupuesto. Un detalle no menos en relación a lo
que venimos afirmando.
En este sentido creemos que esta Ley no puede ser llevada
adelante sin modificar las actuales condiciones políticas, económicas,
sociales y culturales en que se sostiene la organización de la Salud en
la Argentina. Para su implementación debe tener en cuenta el
poder que hegemoniza el campo de la salud Mental donde vamos a encontrar
una alianza entre sectores del Estado, los grandes laboratorios, las
instituciones de medicina privada, la burocracia sindical que manejan
sus intereses en las obras sociales, el conjunto de las Asociaciones de
Psiquiatras y las organizaciones médicas que se oponen a cualquier
proyecto de transformación. Este poder tratará de imponer el negocio de
las instituciones privadas para pacientes que puedan pagar los
tratamientos abandonando a los pacientes sin recursos. Para ello la van a
aprovechar para hacer una reforma cuyo eje son los centros
psiquiátricos o directamente la van a ignorar, como ocurre con a Ley 448
de CABA. La represión en el Borda para imponer la privatización de sus
terrenos es un ejemplo de cómo la Ley no existe cuando el poder defiende
sus intereses. De allí que creemos que esta Ley se afianza a
partir de un proceso de desinstitucionalización en el que participen las
organizaciones sociales y políticas o se transforma en una reforma
psiquiátrica para fortalecer el poder privado ligado a una psiquiatría
cuyo único interés es vender medicamentos y defender sus intereses
sectoriales. Por ello es necesario oponernos a que se cierren
los hospitales monovalentes derivando los pacientes a Hospitales de Día
que en realidad son Clínicas psiquiátricas, Comunidades terapéuticas que
no existen, grupos privados que se disfrazan de ONG, redes sociales y
comunitarias que se organizan como espacios clientelares de
organizaciones políticas. En definitiva estrategias de práctica
comunitarias que refuerzan el sistema asistencia sostenido en la
medicación.
Para finalizar queremos destacar que con la sanción de la Ley se
ha generado una nueva situación política desde la cual se abre un debate
en el campo de la Salud Mental donde podemos ser consecuentes en la
lucha por los derechos humanos de los pacientes, las reivindicaciones
democráticas de los profesionales y la defensa de una política ética y
científica en el campo de la Salud Mental. De esta manera podemos
generar espacios políticos y terapéuticos que enfrenten al poder en el
campo de la Salud Mental. Aunque sabemos que sus triunfos serán
parciales mientras no se sostengan en una salud pública con una
seguridad social universalista con la participación de los equipos
interdisciplinarios y los usuarios que garanticen el derecho a la salud
para toda la población.(10)
En este sentido debemos recordar lo que nos advertía Franco
Basaglia:(11) “Yo no creo que se obtenga nada espontáneamente, se
obtiene solamente a través de la lucha. Luego de veinte años de lucha, y
luego de haber convencido no tanto al gobierno, sino a las
organizaciones políticas y sociales, de la necesidad de un cambio de
asistencia, hemos obtenido una ley que debemos defender día a día
porque, aunque se trate de una ley de Estado, la mayoría no querría
aplicarla, los psiquiatras tradicionales no querrían aplicarla porque
determina la pérdida de su poder. De hecho, esta ley marca la pérdida de
poder de los psiquiatras tradicionales pero simultáneamente es también
la puesta en práctica de un nuevo saber. Naturalmente nosotros debemos
vigilar muy bien esta minoría, una vez capturada, puede transformarse en
la nueva mayoría reciclada.”
*Psicoanalista. Director de la revista y la editorial Topía
[1] Para este tema leer “Políticas de desmantelamiento de la
Salud”, Enrique Carpintero, Luis Trombetta, Daniel Sans y Angel Barraco.
Revista Topía Nº 68, agosto 2013.
[2] Entre otros Carpintero, Enrique, “La medicalización de la
subjetividad. El poder en el campo de la Salud Mental.” En La
subjetividad asediada. Medicalización para domesticar al sujeto,
editorial Topía, Buenos Aires, 2011.
[3] Basaglia, Franco, La condena de ser loco y pobre,
Alternativas al manicomio, editorial Topía, segunda edición, Buenos
Aires 2013.
[4] MH. Mundo Hospitalario. Publicación de la Asociación de Médicos Municipales. Año XXII, Nº 183, junio / julio de 2013.
[5] Toda esta problemática fue desarrollada en Francoise Castel,
Robert Castel y Anne Lovell La sociedad psiquiátrica avanzada. El
modelo norteamericano, editorial Anagrama, Barcelona 1980; Robert
Castel, La gestión de los riesgos. De la antipsiquiatría al
postpsicoanálisis, Barcelona 1984.
[6] En la revista Topía Nº 65, agosto de 2012 denunciamos que
“Según una documentación que llegó a nuestra revista podemos establecer
que desde el 14 de marzo de 2011 al 26 de abril de 2012 se derivaron 113
pacientes internados en el Hospital Borda. De ellos, 56 fueron
derivados a instituciones públicas, 35 a instituciones privadas y 22 no
fueron informados (seguramente este hecho implica que también fueron a
instituciones privadas). Es decir, la mitad de los internados
prácticamente tuvieron como destino instituciones privadas. Y
seguramente subvencionadas por el mismo Estado. Esto significa que se
desvían recursos para continuar el vaciamiento de la Salud pública bajo
un manto de oscuridad que encubre una tercerización con el uso de fondos
públicos.” Nadie salió a desmentir esta información.
[7] Rotelli, Franco, “Desinstitucionalización: otra vía (la
reforma psiquiátrica italiana en el contexto de la Europa Occidental y
de los «países avanzados»)”, Este artículo forma parte de un capítulo de
un texto de próxima aparición en la editorial Topía.
[8] “Los centros de Salud Mental son la bisagra del sistema de
Salud Mental y coordinan una serie de actuaciones y estructuras
colaterales que examinaremos después. Los centros son siete,
correspondientes a las siete zonas de división administrativa de Trieste
(con una media de población de usuarios de unos 40.000 habitantes cada
uno). Están abiertos 24 horas sobre las 24 y siete días sobre siete, y
están, por tanto, en condiciones de acoger a las personas en cada
momento del día y de la noche. Los centros están situados en pequeñas
villas o apartamentos grandes en los cuales la distribución del espacio y
el equipamiento no recuerdan en nada las imágenes conocidas de un
ambulatorio médico o psiquiátrico. Tienen todo el aspecto de una casa.
Tienen también algunas camas (una media de ocho camas por centro) en las
que son acogidos (naturalmente, no hospitalizados) los pacientes que
tienen necesidad de ser particularmente seguidos o aquellos otros que
tienen necesidad de alejarse por períodos de tiempo variables de su
propio medio ambiente. Comúnmente, existe también una cocina y una sala
grande en la que comen conjuntamente los profesionales de Salud Mental,
los pacientes, visitantes y gentes del barrio. En otras ocasiones se
acude para comer a bares o restaurantes del barrio concertados a estos
efectos. El personal asignado a cada centro es, por término medio, de
tres psiquiatras, 28 enfermeros y un asistente social.”Ídem cita 7.
[9] Ídem cita7.
[10] El modelo “universalista de seguridad social” implica el
acceso universal a los servicios públicos. Se basa en la financiación
estatal con recursos provenientes de la recaudación impositiva. El
Estado adquiere un rol protagónico en dicho modelo como garante del
derecho a la salud de toda la población. En la actualidad hay un modelo
mixto “de seguro social” basado en los hospitales y centros de salud
públicos con un deterioro creciente debido a la falta de presupuesto;
los sindicatos que contratan los servicios a proveedores públicos y
privados, constituyendo un gran negocio para la burocracia sindical; y
los “seguros privados” que operan en la esfera individual según la
lógica del mercado. En este modelo el Estado sólo interviene en torno a
la regulación. El modelo “universalista de seguridad social” se aplica
en países como Canadá, Inglaterra, Cuba. En Brasil se ha desarrollado un
movimiento de salud colectiva que ha generado espacios donde funciona
un sistema universalista. Ver Amarante, Paulo, Superar el manicomio.
Salud Mental y atención psicosocial, editorial Topía, 2009.
[11] Ídem cita 3
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